Ostetricia

 

L’ostetricia è una specializzazione della medicina che si occupa dell’assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto ed il puerperio. Essa studia le normali modificazioni che avvengono all’interno del corpo femminile durante i nove mesi della gravidanza, durante le fasi del parto e durante il puerperio, l’immediato periodo dopo il parto. Si occupa inoltre di tutte le condizioni patologiche che possono insorgere a carico della madre e del sistema feto- placentare.

L’ecografia in gravidanza è tra gli esami indispensabili per fare diagnosi di fisiologia o patologia su feto, placenta, liquido amniotico e consente, in casi selezionati, l’analisi Doppler dei vasi sanguigni del cordone ombelicale e dell’utero.

In una gravidanza fisiologica vengono generalmente consigliati tre esami cografici, uno per trimestre:

Ecografia Ostetricia 1° Trimestre

Generalmente viene eseguita tra l’ottava e la dodicesima settimana con le seguenti finalità:

• Datare con precisione la gravidanza, osservando se la misura del feto corrisponda a quella prevista sulla base dell’ultima mestruazione. Tale valutazione riveste notevole importanza al fine di ottenere un riferimento su cui basare il giudizio riguardante la crescita nelle fasi successive
• Stabilire il numero dei feti, altrimenti le gravidanze gemellari rimarrebbero facilmente misconosciute fino ad oltre la metà della gravidanza; in caso di gravidanza gemellare è inoltre possibile valutare il tipo di gemellarità in base al numero delle placente e dei sacchi gestazionali
• Diagnosticare eventuali distacchi coriali od amnio-coriali (a volte si possono formare senza una sintomatologia di minaccia d’aborto) o diagnosticare un eventuale aborto interno (cioè con ritenzione asintomatica del feto), che è molto più frequente dell’aborto con espulsione del materiale non vitale e potrebbe restare misconosciuto per molte settimane
• Diagnosticare alcune grossolane anomalie fetali già potenzialmente riconoscibili a quest’epoca (anencefalia, igroma cistico ecc.).

Translucenza nucale

Una particolare valutazione che è possibile effettuare nel I trimestre consiste nella misurazione della cosiddetta “traslucenza nucale”, cioè lo spessore dei tessuti molli che rivestono la nuca del feto. Alcuni Autori hanno infatti riscontrato una correlazione tra l’ispessimento di tali tessuti (> a 2,5 mm) e l’incidenza di cromosomopatie (come la sindrome di Down).

Ecografia del secondo trimestre o ecografia morfologica

È l’esame che, oltre alla biometria (misurazione delle parti corporee fetali), si incentra sulla disamina accurata della morfologia del feto e dei suoi annessi (placenta e funicolo), cioè prevede la valutazione di tutti gli organi ecograficamente studiabili al fine di rilevarne eventuali anomalie (malformazioni).

L’epoca gestazionale ideale per eseguire questa ecografia è tra le 20 e le 22 settimane.

Vi sono donne sulle quali l’ecografia riesce meglio e donne sulle quali l’ecografia riesce peggio (con una visualizzazione più scadente) a seconda dell’”ecogenicità” dei tessuti incontrati dagli ultrasuoni in andata e ritorno dalla sonda ecografica verso il feto. Ad esempio il tessuto adiposo sottocutaneo e intrapelvico rappresenta un fattore a volte nettamente limitante la buona visualizzazione delle strutture da indagare. La cattiva ecogenicità tessutale può essere compensata, almeno in parte, da dimensioni fetali maggiori, dove anche una settimana in più può essere rilevante nel migliorare la riuscita dell’esame.

Ecografia del terzo trimestre

Viene eseguita solitamente fra 30 e 34 settimane di età gestazionale. L’importanza di questa ecografia risiede in primo luogo nella biometria fetale. Come già detto in precedenza, le misure dei fondamentali parametri (diametro biparietale, circonferenza cranica, circonferenza addominale, femore) vengono messe a confronto con quelle rilevate nel II trimestre al fine di escludere una patologia dell’accrescimento fetale, sia nel senso di un ritardo (iposviluppo) sia nel senso di un eccesso (macrosomia).

Doppler velocimetria o flussimetria materno fetale

È una metodica non di routine (ma da riservare ai casi a rischio) che permette di valutare le qualità di flusso ematico nei vasi sanguigni. Il vaso da studiare viene “campionato” da un fascio ultrasonico che viene rielaborato graficamente sul monitor in forma d’onda che rappresenta la velocità del sangue nel tempo nel punto vascolare studiato. Applicando tale metodica ai vasi fetali, ai vasi del cordone ombelicale e alle arterie uterine materne è possibile rendersi conto se ad un difetto di accrescimento fetale si associ una compromissione dell’emodinamica (e quindi dell’ossigenazione) a causa di aumentate resistenze al flusso ematico verso il feto.

Amniocentesi

Indica dunque il sesso del bambino e permette l’eventuale diagnosi di malattie ereditarie correlate al sesso. Scopre anomalie cromosomiche altrimenti insospettabili. Permette il dosaggio di sostanze come le alfa-feto-proteine e I’acetil-colinesterasi che può indicare un’anomalia digestiva o neurologica. Evidenzia la mancanza di determinati enzimi, malattie dovute ad un gene anomalo (grazie alla coltura di cellule fetali).

Viene praticata, normalmente, tra la 16ma e 18ma settimana di amenorrea, in certi casi anteriormente. E’ un’iniezione nella zona dell’addome, tra l’ombelico ed il pube, effettuata con un ago talmente sottile, da rendere inutile l’anestesia. II prelievo avviene sotto controllo ecografico, per seguire il percorso dell’ago, la penetrazione della sacca placentare in un punto ben lontano dal bambino. La durata è di un minuto o due.

L’intervento, poco doloroso, è di breve durata. La sonda ecografica (1) permette di controllare il percorso dell’ago (2) che attraversa il muscolo uterino (3) prima di essere delicatamente introdotto nella sacca delle acque (4) lontano dal bambino. Alla Praxis Ds questo esame viene effettuato da ginecologi esperti che, con l’ausilio di un abile ecografista, tendono a minimizzare i rischi legati all’amniocentesi che si aggirano intorno allo 0.8 poiché tali rischi sono fortemente operatore dipendente. Il Centro Praxis Ds possiede i requisiti idonei stabiliti dalla legge ( DM 22 luglio 1996; 18 luglio 1996, n. 382 “Disposizioni urgenti nel settore sanitario” ovvero dal D.P.R. 14 gennaio 1997). Infatti oggi, non è più consentita l’esecuzione di procedure di Diagnosi Prenatale Invasiva in studi medici, ambulatori o poliambulatori medico-specialistici che non rispondano ai requisiti previsti per l’ambulatorio chirurgico. Attenzione pertanto a non eseguire tale esame in studi medici o semplici ambulatori specialistici. Tale pratica e’ illegale.

(CTG) Cardiotocografia

Il CT è un esame diagnostico non invasivo, facilmente ripetibile e non molto costoso. Si esegue, in genere, nel terzo trimestre di gravidanza. Valuta il tono basale delle cellule muscolari uterine e le eventuali contrazioni (tocografia) in relazione all’attività cardiaca fetale (cardio) e all’attività motoria fetale (tronco e arti). In mani esperte ed abbinato ad altre metodiche, specie ecografiche, permette di riconoscere stati di sofferenza fetale franca o iniziale, altrimenti indiagnosticate. Se la gravidanza procede bene e non vi sono altre patologie concomitanti, il primo ‘tracciato’ si esegue intorno alla 36a-37a settimana di gestazione (calcolata dal primo giorno dell’ultima mestruazione). Si può cominciare anche prima, ma una valutazione attendibile è comunque possibile ottenerla soltanto dopo la 30ª settimana. In generale il Ginecologo che valuta il tracciato decide volta per volta la data del successivo controllo. Il secondo ed il terzo esame è programmato dopo una settimana dal precedente, dalla 38ª settimana l’intervallo potrebbe essere di 4-5 giorni. Man mano che ci si avvicina alla data presunta del parto si accorcia l’intervallo. Dopo la 40ª-41ª settimana andrebbe effettuato una volta al giorno o, anche, più volte al giorno: avvicinandosi e superando la DPP (Data Probabile del Parto) la previsione di benessere fetale che si effettua etichettando il tracciato “reattivo”, è sempre più difficile e di durata minore. Così come quando saliamo le scale, camminiamo o facciamo un movimento che implica la partecipazione di un buon numero di muscoli il nostro cuore reagisce accelerando i suoi battiti rispetto alla frequenza basale (anche la frequenza di base ha le sue oscillazioni), analogamente il cuore fetale che ha una sua frequenza di base (110-160 battiti al minuto), una sua variabilità della frequenza basale e ha anche le sue brave accelerazioni perché il suo cuore reagisce agli eventi che si verificano nell’utero (contrazioni uterine, movimenti fetali complessi, schiacciamento e/o stiramento del cordone ombelicale) con accelerazioni della frequenza cardiaca (devono avere una certa morfologia). Se questa reazione o le oscillazioni della frequenza di base non si verificano o non sono sufficientemente ampie, si può concludere, con estrema sintesi, non è tutto così semplice, che il tracciato, e quindi il feto in esame, non è reattivo. Il cuore fetale non reagisce più ai normali stimoli e quindi è molto probabile che ci sia sofferenza fetale.

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